Остро возникающие массивные кровотечения, чаще всего, из-за травм, являются одной из самых распространённых причин смерти взрослого и детского населения. Современные научно-медицинские разработки направлены на доступные (в материальном и практическом плане) методы гемостаза в кратчайшие сроки для профилактики ранних и поздних осложнений кровопотери.
Общие сведения о заболевании
Внутреннее кровотечение — патологическое состояние, при котором кровь из кровеносных сосудов изливается в естественные полости (брюшная, полость грудной клетки), патологические полости (гематомы), под кожу, межмышечные пространства и т.д.
Этиология
Причинные факторы возникновения внутренних кровотечений подразделяются на 3 большие группы:
1. Механические повреждения:
- резаные, колотые, рубленные раны;
- ампутационные травмы (отрыв пальца, конечности);
- падения с высоты (разрыв селезёнки, печени);
- укусы животных и т.д.
2. Аррозивные кровотечения — возникают вследствие некроза сосудистой стенки (например, при распаде злокачественной опухоли, гангрене конечности, ожогах, отравлении кислотами или щелочами).
3. Диапедезные кровотечения (кровоизлияния) — пропитывание тканей кровью без повреждения стенки сосуда. Чаще всего наблюдается в микроциркуляторном русле при генетических заболеваниях с нарушением свёртываемости (гемофилия, тромбоцитопения), острых состояниях (синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, сепсис).
Классификация
1. По виду повреждённого сосуда:
- артериальное;
- венозное;
- капиллярное;
- паренхиматозное (из печени, лёгких, селезёнки, поджелудочной железы);
- смешанное.
2. Анатомо-гистологическая классификация:
- кровоизлияние в ткани: подкожное, подслизистое, субсерозное, субарахноидальное, недифференцированное и т.д.;
- гематомы — скопления крови в ограниченной полости. Гематомы могут быть пульсирующими (в случае сообщения полости с повреждённым сосудом) и непульсирующие.
3. По клинической картине:
- гемоперитонеум — скопление крови в брюшной полости;
- гемоторакс — кровоизлияние в плевральную полость;
- гемоперикард — кровотечение в полость сердечной сумки;
- гемартроз — излияние крови в суставную сумку и т.д.
Отдельно выделяют желудочно-кишечные кровотечения — излияние крови в просвет пищевода, желудка, тонкой или толстой кишки.
4. По скорости кровопотери:
- острейшее — за несколько минут происходит потеря значительного объёма крови;
- острое — за 1 – 2 часа потеря крови становится критической;
- подострое — скорость потери крови умеренная (до 24 часов);
- хроническое — незначительные кровотечения с периодами остановки и возобновления (при патологиях менструального цикла, геморрое, опухолях кишечника).
5. По временному промежутку:
- первичное — возникает непосредственно при повреждениях сосудов (травмы);
- вторичное раннее — возобновление кровотечения после окончательной остановки (в течение 5 — 6 суток, чаще всего, в результате ошибок в гемостатических манипуляциях);
- вторичное позднее — кровотечение из аррозированных или деструктивных сосудов (при морфологических изменениях сосудистой стенки. Наблюдается при гангренах, пролежнях, злокачественных опухолях).
6. По объёму кровопотери. Объём циркулирующей крови (ОЦК) — суммарный объём крови в сосудистом русле. ОЦК = 70/80 мл/кг массы тела.
Гематокрит (Ht) — количественное соотношение форменных элементов в крови к общему объёму крови. Норма Ht у мужчин – 41 — 53%, у женщин 36 — 46%, у новорождённых детей Ht может физиологически изменяться ± 20%.
Может быть:
- лёгкое — до 15% потери ОЦК, гематокрит >30%;
- среднее — 15 — 20% потери ОЦК, гематокрит 30 — 25%;
- тяжёлое — 20 – 30 % потери ОЦК, гематокрит 90 уд./мин.).
- Снижение диуреза (объёма выделяемой мочи).
- Снижение уровня артериального давления.
- Болевой синдром (боль в животе, конечностях, за грудиной, головная боль).
- Нарушение сознания (вплоть до обморока).
- кристаллоидные и коллоидные растворы в объёме, необходимом для поддержания ОЦК (объёма циркулирующей крови). ОЦК должен быть восстановлен в первые 24 часа после поступления;
- при неэффективности применяют стероидные гормоны (преднизолон, дексаметазон);
- антигипоксанты — мафусол, реамберин.
- системное артериальное давление (САД) выше 80 мм.рт.ст.;
- центральное венозное давление (ЦВД) — менее 120 мм.рт.ст.;
- диурез (мочеиспускание) — более 40 – 50 мл/час;
- парциальное давление кислорода (pO2) — не ниже 95%.
- этамзилат;
- викасол;
- хлорид кальция.
- С учетом причины возникновения: механическое (вследствие повреждения сосудов при травмах) и аррозивное (вследствие повреждения сосудистой стенки при некрозе, прорастании и распаде опухоли или деструктивном процессе). Кроме того, выделяют диапедезные кровотечения, возникающие из-за повышения проницаемости стенки мелких сосудов (например, при цинге или сепсисе).
- С учетом объема кровопотери: легкое (до 500 мл или 10-15% от объема циркулирующей крови), среднее (500-1000 мл или 16-20% ОЦК), тяжелое (1000-1500 мл или 21-30% ОЦК), массивное (более 1500 мл или более 30% ОЦК), смертельное (более 2500-3000 мл или более 50-60% ОЦК), абсолютно смертельное (более 3000-3500 мл или более 60% ОЦК).
- С учетом характера поврежденного сосуда: артериальное, венозное, капиллярное и смешанное (например, из артерии и вены или из вены и капилляров). Если кровь изливается из капилляров какого-либо паренхиматозного органа (печени, селезенки и т. д.), такое кровотечение называется паренхиматозным.
- С учетом локализации: желудочно-кишечное (в полость пищевода, желудка или кишечника), в плевральную полость (гемоторакс), в околосердечную сумку (гемоперикард), в полость сустава и пр.
- С учетом места скопления излившейся крови: полостные (в плевральную, брюшную и др. полости) и внутритканевые (в толщу тканей с их пропитыванием).
- С учетом наличия или отсутствия явных признаков кровотечения: явные, при которых кровь, пусть даже через какое-то время и в измененном виде, «выходит» через естественные отверстия (например, окрашивая стул в черный цвет), и скрытые, при которых она остается в полости тела.
- С учетом времени возникновения: первичные, возникающие сразу после травматического повреждения сосудистой стенки, и вторичные, развивающиеся через некоторое время после травмы. В свою очередь вторичные кровотечения подразделяются на ранние (развиваются на 1-5 сутки из-за соскальзывания лигатуры или выталкивания тромба) и поздние (обычно возникают на 10-15 день из-за гнойного расплавления тромба, некроза стенки сосуда и т.д.).
- Симптомы анемии – малокровия,
- Симптомы непосредственного попадания крови в полость или ткани.
- Головокружение,
- Сильная слабость,
- Сухость во рту и жажда,
- Тошнота, рвота,
- Одышка, затрудненное дыхание,
- Частое сердцебиение,
- Низкое давление,
- Бледность кожи и слизистых оболочек.
- Внутреннее кровотечение
- Если кровотечение совсем незначительное, капельное, но продолжается в течение многих лет, то развивается хроническая железодефицитная анемия.
- У человека в таком случае появляются:
- Извращение вкуса или обоняния: желание есть землю, мел и т.д., вдыхать пары бензина,
- Симптом «синих склер», когда через оболочку глаза просвечивают сосуды,
- Сухая кожа,
- Ломкие волосы и ногти.
- Легкое – до 500 мл,
- Среднее – 500-1000 мл,
- Тяжелое – 1000-1500 мл,
- Массивное – более 1500 мл.
- Механическое – в результате удара, травмы,
- Аррозивное – из-за поражения стенки сосуда опухолью или некрозом.
- Опухоли легкого,
- Абсцесс,
- Туберкулез.
Клиническая картина внутреннего кровотечения может быть весьма разнообразна. Скорость развития симптомов и ухудшения состояния пациента зависит от объёма кровопотери, темпа кровотечения, зоны наибольшей ишемии, наличия скопления жидкости в плевральной полости или перикарде, возраста, пола, наличия сопутствующих заболеваний и т.д.Например, при быстром излиянии крови из мозговых артерий будут проявляться общие и очаговые неврологические симптомы (нарушение сознания, речи, ходьбы, судороги и т.д.).
При массивном кровоизлиянии в перикард летальный исход может наступить не из-за дефицита ОЦК, а из-за сдавления кровью сердца, которое в свою очередь перестанет выполнять свою функцию.Кровотечения в брюшную полость могут длительно протекать субклинически, когда единственным симптомом будет увеличение живота в объёме.Паренхиматозные кровотечения (при травмах, циррозе или раке печени, панкреонекрозе) всегда имеют неблагоприятный прогноз, т.к. паренхиматозные органы трудно поддаются ушиванию (особенно патологически изменённые).
Осложнения
Геморрагический шок — острое состояние, характеризующееся остановкой гемоперфузии (притока артериальной крови) жизненно важных органов, падением артериального давления вплоть до отсутствия диастолического, развитием полиорганной недостаточности и быстрым наступлением клинической смерти.
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС) — крайне опасное осложнение, характеризующееся образованием множественных тромбов в микроциркуляторном русле, что в результате приводит к истощению факторов свертывания и активности тромбоцитов (коагулопатия потребления), образуются дополнительные источники кровотечения. Прогноз неблагоприятный.Повторные кровотечения — развиваются в результате неэффективного хирургического лечения, наличия некоррегируемых патологий свёртывающей системы крови, запущенных онкологических заболеваниях, циррозе печени и т.д.
Диагностика
Лабораторная диагностика
1. Общий анализ крови — в зависимости от длительности протекающего кровотечения картина крови может разниться. В острую фазу наблюдается снижение уровня эритроцитов, гемоглобина и жидкой части крови (плазмы), гематокрит «Ht» при остром кровотечении остаётся неизменным, так как плазма и форменные элементы теряются в равной степени. При хронических мелких кровотечениях также обнаруживаются снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, «Ht» в данном случае снижен, присутствует повышение уровня ретикулоцитов (незрелых эритроцитов) — это реакция компенсации, восполнение количества красных кровяных телец. Расширенный анализ с определением уровня тромбоцитов — необходим для диагностики тромбоцитопении (возможна при различных заболеваниях внутренних органов, плохом питании, генетических патологиях).
2. Общий анализ мочи — необходим для оценки функциональной способности почек секретировать мочу. При значительной кровопотере диурез может быть снижен и даже отсутствовать совсем (анурия при геморрагическом шоке).3. Биохимический анализ крови — определение концентрации билирубина, мочевины, креатинина, общего белка, ЛДГ (лактатдегидрогеназа), холестерина, глюкозы крови и т.д. Все эти исследования необходимы для проведения тщательной дифференциальной диагностики.4. Определение группы и резус-фактора крови — необходим для возможного переливания крови.5. Коагулограмма — анализ функции каскадной белковой свёртывающей системы крови (протромбиновый индекс, протромбиновое время, уровень фибриногена, антитромбина III, D-димера и т.д.).
Инструментальная диагностика
1. Рентгенография органов брюшной полости и полости грудной клетки — позволяет определить наличие скопления жидкости в полостях, смещение органов, дефекты крупных сосудов. Дополнительно могут быть использованы специальные контрастные вещества (например, сульфат бария).2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) — используется для первичной и дифференциальной диагностики кровотечений с другими патологиями (кисты, опухоли).3. Компьютерная томография (КТ) — используется при сомнительном первичном диагнозе. Суть метода заключается в получении послойного изображения тканей и органов при помощи рентгеновского излечения.4. Магнитно-резонансная томография — безопасный и информативный метод диагностики. Используется при неэффективности других методов графического исследования. Позволяет выявить наиболее мелкие и «скрытые» гематомы.5. Диагностическая лапараскопия — метод визуализации содержимого брюшной полости при помощи прокола брюшной стенки с введением трубки с видеокамерой.6. Диагностическая лапаратомия — производится разрез передней брюшной стенки от мечевидного отростка до лонного сочленения (в объёме, необходимом для диагностики). Врач проводит ревизию органов и выставляет окончательный диагноз.
Лечение
1. Первый этап — пациентам выполняется постановка венозного доступа для дальнейшей инфузии различных растворов (в случае массивной кровопотери устанавливается центральный венозный катетер в подключичную вену).2. Инфузионная терапия:
Критерии эффективности инфузионной терапии:
3. Гемостатическая терапия. Применяются растворы для повышения свёртываемости крови:
4. Трансфузия крови.
Проводится только после стабилизации общего состояния и физикальных данных (нормализация артериального давления, частоты сердечных сокращений, диуреза).
Согласно результатам анализа на группу и резус-фактор проводится трансфузия донорской крови под постоянным контролем жизненных функций, наличия или отсутствия отрицательных (аллергических) реакций на чужеродную кровь.
5. Оперативное лечение. Проводится в случае неэффективности консервативного ведения больного. Ушивание повреждённых сосудов конец в конец, лигирование (перевязка).
Заключение
Внутренние кровотечения — крайне опасны, так как они способны приводить к летальному исходу в короткие сроки. Данная проблема оченьактуальна даже при современных достижениях медицины. Этиологические факторы развития кровотечений многообразны. Это травмы и отравления, острые и хронические заболевания внутренних органов, генетические патологии.
Клиническая картина всегда зависит от скорости и объёма кровопотери, локализации повреждённого сосуда.
В диагностике внутренних кровотечений важно знать как внешние проявления (бледность кожи, головокружение, слабость, сухость во рту), так и своевременно применять дополнительные методы диагностики (КТ, МРТ, УЗИ и т.д.).
Помощь при внутренних кровотечениях должна быть незамедлительной и специализированной. Опытный хирург за короткий срок обязан поставить окончательный клинический диагноз и выбрать тактику ведения пациента.
Наиболее важным аспектом лечения больных является профилактика геморрагического шока!
Оценка статьи
Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!
(2
Внутреннее кровотечение
Внутреннее кровотечение – это состояние, при котором кровь изливается либо в естественную полость организма (желудок, мочевой пузырь, матку, легкие, полость сустава и пр.), либо в пространство, искусственно образованное излившейся кровью (забрюшинное, межмышечное). Симптомы внутреннего кровотечения зависят от его локализации и степени кровопотери, обычно включают головокружение, слабость, сонливость, потерю сознания. Патология диагностируется на основании данных внешнего осмотра, результатов рентгенографии, КТ, МРТ и эндоскопических исследований. Лечение — инфузионная терапия, оперативное устранение источника кровотечения.
Внутреннее кровотечение – потеря крови, при которой кровь истекает не наружу, а в одну из полостей человеческого тела. Причиной может стать травма или хроническое заболевание.
Массивный характер кровопотери, позднее обращение больных за помощью и диагностические трудности при выявлении данной патологии усиливают серьезность проблемы и превращают внутренние кровотечения в серьезную угрозу для жизни пациентов.
Лечение осуществляют специалисты в сфере клинической травматологии, абдоминальной и торакальной хирургии, нейрохирургии, сосудистой хирургии.
Причиной внутреннего кровотечения может стать как травма, так и некоторые хронические заболевания.
Массивное, опасное для жизни посттравматическое кровотечение в брюшную полость может развиться в результате тупой травмы живота с повреждением селезенки и печени, реже – поджелудочной железы, кишечника или брыжейки (при ударе, падении с высоты, автомобильной аварии и т. д.).
Кровотечение в плевральную полость обычно возникает при множественных переломах ребер с повреждением межреберных сосудов и плевры. В единичных случаях его причиной становятся переломы 1-2 ребер.
Кровотечение в полость черепа является одним из опасных осложнений черепно-мозговой травмы.
Поскольку череп, в отличие от остальных естественных полостей, имеет жестко фиксированный объем, даже небольшое количество излившейся крови вызывает сдавление мозговых структур и представляет угрозу для жизни больного.
Следует учитывать, что внутричерепное кровотечение может развиться не только сразу после травмы, но и спустя несколько часов или даже дней, иногда – на фоне полного благополучия.
Кровотечение в полость сустава может быть вызвано как внутрисуставным переломом, так и ушибом. Непосредственной опасности для жизни не представляет, однако при отсутствии лечения может повлечь за собой серьезные осложнения.
Значительную долю от общего количества внутренних кровотечений составляют кровотечения в полость какого-либо органа, развивающиеся вследствие хронических болезней желудочно-кишечного тракта: злокачественных опухолей, язвенной болезни желудка и кишечника, эрозивного гастрита, варикозного расширения вен пищевода при циррозе печени и т. д. В хирургической практике также нередко встречается синдром Меллори-Вейса – трещины пищевода вследствие злоупотребления алкоголем или однократного обильного приема пищи.
Еще одной достаточно распространенной причиной внутренних кровотечений являются гинекологические заболевания: разрывы яичников, внематочная беременность и пр.
В гинекологической практике встречаются внутренние кровотечения после абортов.
Возможны также внутренние кровотечения при предлежании или преждевременной отслойке плаценты, послеродовые кровотечения при задержке выхода плаценты, разрывах матки и родовых путей.
Существует несколько классификаций внутренних кровотечений:
Общими ранними признаками данной патологии являются общая слабость, сонливость, бледность кожи и слизистых оболочек, головокружение, холодный пот, жажда, потемнение в глазах. Возможны обмороки.
Об интенсивности кровопотери можно судить как по изменению пульса и артериального давления, так и по другим клиническим признакам.
При малой кровопотере наблюдается незначительное учащение пульса (до 80 уд/мин) и незначительное снижение АД, в ряде случаев клинические симптомы могут отсутствовать.
О внутреннем кровотечении средней тяжести свидетельствует падение систолического давления до 90-80 мм. рт. ст. и учащение пульса (тахикардия) до 90-100 уд/мин. Кожа бледная, отмечается похолодание конечностей и незначительное учащение дыхания. Возможна сухость во рту, обмороки, головокружение, тошнота, адинамия, выраженная слабость, замедление реакции.
В тяжелых случаях наблюдается снижение систолического давления до 80 мм. рт. ст. и ниже, учащение пульса до 110 и выше уд/мин.
Отмечается сильное учащение и нарушение ритма дыхания, липкий холодный пот, зевота, патологическая сонливость, тремор рук, потемнение в глазах, безучастность, апатия, тошнота и рвота, уменьшение количества выделяемой мочи, мучительная жажда, затемнение сознания, резкая бледность кожи и слизистых, цианотичность конечностей, губ и носогубного треугольника.
При массивных внутренних кровотечениях давление снижается до 60 мм рт. ст., отмечается учащение пульса до 140-160 уд/мин. Характерно периодическое дыхание (Чейна-Стокса), отсутствие или спутанность сознания, бред, резкая бледность, иногда – с синевато-серым оттенком, холодный пот. Взгляд безучастный, глаза запавшие, черты лица заостренные.
При смертельной кровопотере развивается кома. Систолическое давление понижается до 60 мм рт. ст. либо не определяется. Дыхание агональное, резкая брадикардия с ЧСС 2-10 уд/мин., судороги, расширение зрачков, непроизвольное выделение кала и мочи. Кожа холодная, сухая, «мраморная». В дальнейшем наступает агония и смерть.
Тошнота и рвота темной кровью («кофейной гущей») свидетельствуют об истечении крови в полость желудка или пищевода. Дегтеобразный стул может наблюдаться при внутреннем кровотечении в верхних отделах пищеварительного тракта или тонком кишечнике.
Выделение неизмененной алой крови из заднего прохода свидетельствует о геморрое или кровотечении из нижних отделов толстого кишечника.
Если кровь поступает в брюшную полость, выявляется притупление звука в пологих местах при перкуссии и симптомы раздражения брюшины при пальпации.
При легочном кровотечении возникает кашель с яркой пенистой кровью, при скоплении крови в плевральной полости – выраженная одышка, затруднение дыхания, нехватка воздуха. Истечение крови из женских половых органов свидетельствует о кровотечении в полость матки, реже – влагалища. При кровотечении в почках или мочевыводящих путях наблюдается гематурия.
Вместе с тем, ряд симптомов может не проявляться или быть слабо выраженным, особенно – при небольшой или умеренной выраженности внутреннего кровотечения. Это существенно затрудняет диагностику и иногда становится причиной того, что пациенты обращаются к врачам уже на поздних стадиях, при значительном ухудшении состояния вследствие значительной кровопотери.
При возникновении подозрения на внутреннее кровотечение необходимо провести ряд диагностических мероприятий для подтверждения диагноза и уточнения причины кровопотери.
Выполняется детальный осмотр, включающий в себя измерение пульса и артериального давления, аускультацию грудной клетки, пальпацию и перкуссию брюшной полости.
Для подтверждения диагноза и оценки тяжести кровопотери проводятся лабораторные исследования гематокрита, уровня гемоглобина и количества эритроцитов.
Выбор специальных методов исследования осуществляется с учетом предполагаемой причины внутреннего кровотечения: при заболеваниях желудочно-кишечного тракта может выполняться пальцевое исследование прямой кишки, зондирование желудка, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия и ректороманоскопия, при болезнях легких – бронхоскопия, при поражении мочевого пузыря — цистоскопия. Кроме того, используются рентгенологические, ультразвуковые и радиологические методики.
Диагностика скрытых внутренних кровотечений, при которых кровь поступает в замкнутые полости (брюшную, грудную, полость черепа, перикард и т. д.), также производится с учетом предполагаемого источника кровопотери.
Исчезновение нижнего контура легкого на рентгенограмме и затемнение в нижних отделах с четкой горизонтальной границей свидетельствует о гемотораксе. В сомнительных случаях выполняется рентгеноскопия.
При подозрении на кровотечение в брюшную полость проводится лапароскопия, при подозрении на внутричерепную гематому – рентгенография черепа и эхоэнцефалография.
Необходимо максимально быстро обеспечить доставку больного в отделение специализированной помощи. Пациенту нужно обеспечить покой.
При подозрении на гемоторакс или легочное кровотечение больному придают полусидячее положение, при кровопотере в других областях укладывают на ровную поверхность. На область предполагаемого источника кровотечения следует положить холод (например, пузырь со льдом).
Категорически запрещается греть больную область, ставить клизмы, давать слабительные или вводить в организм препараты, стимулирующие сердечную деятельность.
Пациенты госпитализируются в стационар. Выбор отделения осуществляется с учетом источника внутреннего кровотечения.
Лечение травматического гемоторакса осуществляют врачи-травматологи, нетравматического гемоторакса и легочных кровотечений – торакальные хирурги, внутричерепных гематом – нейрохирурги, маточных кровотечений – гинекологи.
При тупой травме живота и желудочно-кишечных кровотечениях осуществляется госпитализация в отделение общей хирургии.
Главные задачи в данном случае – срочная остановка внутреннего кровотечения, возмещение кровопотери и улучшение микроциркуляции.
С самого начала лечения для профилактики синдрома пустого сердца (рефлекторной остановки сердца вследствие уменьшения объема ОЦК), восстановления объема циркулирующей жидкости и профилактики гиповолемического шока производится струйное переливание 5% раствора глюкозы, физиологического раствора, крови, плазмо- и кровезаменителей.
Иногда остановка внутреннего кровотечения производится путем тампонады или прижигания кровоточащего участка.
Однако в большинстве случаев требуется неотложное хирургическое вмешательство под наркозом.
При признаках геморрагического шока или угрозе его возникновения на всех этапах (подготовка к операции, оперативное вмешательство, период после операции) производятся трансфузионные мероприятия.
При легочном кровотечении производится тампонада бронха. При среднем и малом гемотораксе выполняется плевральная пункция, при большом гемотораксе – торакотомия с ушиванием раны легкого или перевязкой сосуда, при потере крови в брюшную полость – экстренная лапаротомия с ушиванием раны печени, селезенки или другого поврежденного органа, при внутричерепной гематоме – трепанация черепа.
При язве желудка производится резекция желудка, при язве двенадцатиперстной кишки – прошивание сосуда в сочетании с ваготомией.
При синдроме Меллори-Вейса (кровотечении из трещины пищевода) выполняется эндоскопическая остановка кровотечения в сочетании с холодом, назначением антацидов, аминокапроновой кислоты и стимуляторов свертывания крови. Если консервативное лечение неэффективно, показана операция (прошивание трещин).
Внутреннее кровотечение вследствие внематочной беременности является показанием для экстренного хирургического вмешательства. При дисфункциональных маточных кровотечениях производят тампонаду полости матки, при массивных кровотечениях вследствие аборта, родовой травмы и после родов выполняют оперативное вмешательство.
Инфузионная терапия осуществляется под контролем АД, сердечного выброса, центрального венозного давления и почасового диуреза. Объем инфузии определяется с учетом выраженности кровопотери. Применяются кровезаменители гемодинамического действия: декстран, реополиглюкин, растворы солей и сахаров, а также препараты крови (альбумин, свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса).
Если АД не удается нормализовать, несмотря на проводимую инфузионную терапию, после остановки кровотечения вводят допамин, норадреналин или адреналин. Для лечения геморрагического шока применяют пентоксифиллин, дипиридамол, гепарин и стероидные препараты. После устранения угрозы для жизни осуществляют коррекцию кислотно-щелочного баланса.
Виды внутренних кровотечений, их симптомы и причины — ВашеЛечение
Внутреннее кровотечение одна из самых серьезных хирургических и травматологических проблем. Это кровоизлияние, невидимое внешне. Только опытный, квалифицированный специалист может вовремя заподозрить появление внутреннего кровотечения и оказать помощь.
В статье подробно объясним, почему может возникнуть эта патология и как спасти человеку жизнь.
Опасность внутреннего кровотечения
Коварство кровотечения во внутренние полости в том, что его не замечает сам человек. Нередко первым проявлением становится потеря сознания, когда объем потерянной крови стал уже слишком большим.
Если человека успеют доставить в хирургию и прооперировать источник кровотечения, то о своей болезни он узнает уже после операции.
Женщины менее, чем мужчины, чувствительны к потере крови. Это связано с физиологическим ежемесячным кровотечением во время менструации.
Поэтому мужчины более тяжело восстанавливаются после кровопотери, даже если помощь была оказана вовремя.
Симптомы
Признаки внутреннего кровотечения подразделяются на две группы:
Причиной первой группы симптомов является потеря большого количества эритроцитов и гемоглобина – анемия. Гемоглобин обеспечивает кислородом каждую клетку организма. Поэтому кровоизлияние проявляется признаками анемии, которая называется постгеморрагической. Это значит, что она возникла на фоне потери крови.
Проявления анемии неспецифичные и схожи с рядом других болезней:
Вторая обширная группа симптомов внутреннего кровотечения связана с попаданием крови в полость, например, брюшную или в грудную. Эти проявления важны, чтобы знать, как определить источник кровоизлияния.
| Место кровопотери | Симптомы |
| Внутричерепное | Потеря сознания, судороги, кома |
| Легочное | Кашель с розовой пеной |
| В плевральную полость | Затрудненное дыхание, тяжесть в груди |
| В брюшную полость | Боль в животе, дополнительные объективные симптомы |
| Из пищевода | Рвота ярко-красной, алой кровью |
| Из желудка | Рвота темной, почти черной кровью |
| Из тонкого кишечника | Черный стул — мелена |
| Из прямой кишки | Прожилки красной крови в стуле |
| Внутрисуставное | Боль в суставе, отек |
Разновидности
Виды внутренних кровотечений подразделяются не только в зависимости от места кровопотери.
Классификация обязательно включает в себя деление по объему потерянной крови:
Это усредненные объемы, рассчитанные для человека с массой тела 70-80 кг. Естественно, что для подростка или ребенка цифры кровопотери будут значительно меньшими.
Для них расчет ведут, опираясь на объем циркулирующей крови (ОЦК). Это общее количество крови, находящееся в организме – 7% от массы тела. Потеря до 10% от ОЦК считается легкой, а потеря более 30% тяжелой и опасной для жизни.
Существует деление кровотечений в зависимости от причины разрыва сосуда:
Причины
Источником внутреннего кровотечения может стать любой сосуд, поврежденный травмой, опухолью или язвой. Одним из самых распространенных является желудочно-кишечное кровотечение.
Потеря крови может быть обусловлена патологически расширенными венами в области пищевода, которые быстро разрываются. Такое состояние возникает при циррозе печени.
Аналогичные симптомы кровопотери из сосудов пищевода появляются и при синдроме Маллори-Вейсса. Это состояние связано с многократной, повторяющейся рвотой, например, при злоупотреблении алкоголем. От частых рвотных движений появляются разрывы слизистой пищевода.
Кровоизлияние в желудке возникает из язвы или опухоли. Если кровь из язвы вытекает небольшими порциями, капельно, то она выходит с калом, окрашивая его в черный цвет. Если же кровит из нижних отделов кишечника толстой или прямой кишки, то в стуле можно увидеть алую кровь.
Самый частый источник в этом случае – геморрой. Реже встречаются кровоточащие опухоли и полипы толстой кишки. День за днем, не замечая кровопотери, человека может достичь тяжелой степени анемии – вот чем опасно такое скрытое желудочно-кишечное кровотечение.
Нередко после травм живота возникает кровотечение в брюшной полости. Это может быть повреждение паренхиматозного органа – печени, селезенки.
Тогда хирург выявляет специфические признаки, например, симптом ваньки-встаньки. Он характерен для кровотечения из селезенки, когда больной человек лежит, свернувшись, на левом боку.
При попытке изменить положение – повернуться, сесть – возникает сильная боль в животе. Она заставляет человека снова вернуться в прежнее положение, подобно детской игрушке ванька-встанька.
У женщин часто причиной кровотечения становится апоплексия – разрыв фолликула в яичнике. Появляется боль внизу живота, отдающая в промежность и общие симптомы кровопотери.
Нередко возникает и внематочная беременность, с разрывом трубы и появлением внутрибрюшного кровоизлияния.
При апоплексии обычно яичник кровоточит несильно, но при внематочной беременности кровопотеря бывает критичной.
Редкий вид внутреннего кровотечения – легочное. Оно возникает из мелких сосудов легких, но случаются эпизоды сильной кровопотери из крупного сосуда бронхов.
Причинами бывают:
Главный и пугающий симптом того, что кровоточит легочная ткань – пенистая, розовая мокрота при кашле. Этот признак позволяет распознать, откуда идет потеря крови: из легких или из пищевода. Кровь может накапливаться и в грудной полости, что возникает при травмах с переломами ребер.
Самое опасное внутреннее кровотечение сопровождает черепно-мозговую травму. Череп защищает головной мозг, и, одновременно с этим, не позволяет накапливаться в своей полости лишней жидкости. Даже небольшое количество крови сдавливает ткань и вызывает тяжелую симптоматику. Кровоизлияние в желудочки мозга может вызвать быструю гибель из-за отека мозга.
Чуть менее опасно протекает гемоперикард – скопление крови вокруг сердца из-за травмы груди. При внутреннем кровотечении небольшого объема человек ощущает сильную тяжесть в груди и боли. При дальнейшем накоплении крови сердце сдавливается со всех сторон. Без своевременного лечения это может привести к остановке сердца.
Первая помощь
При появлении первых признаков кровотечения важно быстро определить источник и обеспечить первую помощь. При желудочно-кишечном кровотечении нельзя предлагать еду или лекарства. Можно лишь небольшое количество воды. Если предполагается кровотечение в брюшной полости, то следует приложить пакет со льдом к больному месту.
При появлении симптомов кровотечения в грудную полость расстегиваются все сдавливающие одежды – рубашки, галстуки, пояса. Важно обеспечить спокойное дыхание и как можно меньше передвигать пострадавшего. Легочное кровотечение нуждается в аналогичной помощи.
Независимо от источника предполагаемого кровотечения, квалифицированная врачебная помощь должна быть обеспечена как можно раньше. С каждой минутой кровоизлияние будет лишь увеличиваться. Чем больше потеряно крови, тем меньше шансов на благоприятный исход. Критической будет считаться потеря половины от объема циркулирующей крови.
Лечение в стационаре
После того, как в клинике определяют источник кровоизлияния, начинается комплексная терапия. При травмах грудной и брюшной полостей с помощью операции устраняют источник кровоизлияния.
При легочном кровотечении или небольшом кровоизлиянии в желудке или пищеводе помощь оказывается с помощью эндоскопа. Восполняется объем жидкости растворами, например, Рингера, Реополиглюкина, Гемодеза.
После остановки кровотечения обязательно восстановить количество красных клеток крови. Это позволит человеку избавиться от изнуряющих симптомов анемии в дальнейшем. В зависимости от степени малокровия будут применены разные препараты.
| Уровень гемоглобина | Препараты |
| До 90 | Железо в таблетках, капсулах и сиропе |
| От 90 до 70 | Железо в таблетках, возможны инъекции железа |
| Ниже 70 | Эритроцитарная масса, инъекции железа |
Аптечка. Внутреннее кровотечение
Кровотечения
Общие сведения
В зависимости от вида раны и ее расположения, могут быть повреждены сухожилия и нервы. Кровотечение из значительных ран и/или глубоких порезов требует медицинского вмешательства. Кроме наружных кровотечений, отмечаются также кровотечения из внутренних органов. Любое подозрение на внутреннее кровотечение требует срочного обращения за медицинской помощью.
Причины кровотечений
Кровотечения возникают при повреждениях внутренних органов и ранах, а также самопроизвольно. Самопроизвольное кровотечение чаще всего связано с заболеваниями и поражениями в желудочно-кишечном или мочеполовом трактах.
Симптомы кровотечения
При открытых кровотечениях кровь вытекает из открытой раны, возможно развитие травматического шока; у больного может отмечаться холодный липкий пот, головокружение после травмы; очень частый пульс (учащенный сердечный ритм); одышка; спутанность сознания, снижение внимания; слабость.
При внутреннем кровотечении может отмечаться боль в животе, вздутие живота; кровь в кале (черная, темно-бордовая или ярко красная) или очень темный кал; кровь в моче (красная, розовая, чайного цвета); вагинальное кровотечение (сильнее, чем обычно или после менопаузы); кровь в рвотной массе (выглядит ярко красной или коричневой, как кофе).
Осложнения
Пониженное артериальное давление (артериальная гипотония) и шок. При длительно существующем небольшом по объему внутреннем кровотечении железодефицитная анемия (снижение гемоглобина).
Что можете сделать вы
При любом подозрении на шок требуется медицинская помощь. При подозрении на внутреннее кровотечение или кровотечение из естественных отверстий — немедленная госпитализация.
При кровотечении из-за укуса: сдавите место укуса и попытайтесь поднять рану выше уровня сердца. С помощью салфетки и мягкого мыла энергично промойте зону укуса под проточной водой на протяжении 5 минут.
При незначительном кровотечении из пореза или царапины: тщательно обработайте рану мягким раствором антисептика (перекись водорода), чтобы вымыть грязь и инородные вещества. Покройте рану стерильной марлевой повязкой или лейкопластырем.
Каждый день проверяйте состояние раны. Если повязка намокает, замените ее новой. После того, как рана затянется коркой, можно снять повязку.
Проконсультируйтесь с врачом в случае, если рана покраснела, опухла, долго не заживает, теплеет или повязка все время мокнет.
Кровотечение из большого пореза или рваной раны: необходимо срочно обратиться за медицинской помощью. Оберните рану стерильной марлей или куском чистой материи. По возможности наденьте чистые латексные или резиновые перчатки, чтобы обезопасить себя от контакта с кровью пострадавшего. Если это возможно, поднимите кровоточащее место над уровнем сердца.
В течение 5 минут сдавливайте рану поверх марли или куска материи (за это время не прекращайте следить за раной и убирать кровяные сгустки, которые могут образовываться на марле). Если кровь сочится через марлю, не снимайте ее, а повяжите новую повязку сверху, продолжая оказывать давление непосредственно на рану.
Что может сделать врач
Провести тщательную очистку и проверку раны, закрыть зияющую рану, наложив швы или повязку; прописать антибиотики в случае бактериальной инфекции; в случае необходимости сделать инъекцию против столбняка.
Профилактические меры
Держите ножи и острые предметы подальше от маленьких детей. При работе с колющими и режущими инструментами соблюдайте правила техники безопасности.
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.